附件2

国家绿色数据中心自评价报告

申请单位（盖章）	：
数据中心名称	：
地址及邮编	：
法定代表人	：
联系人及手机	：
电子邮箱	：

中华人民共和国工业和信息化部制

20 年 月 日

填写说明

一、申报企业应当准确、如实填报。

二、“申报单位”应填写单位全称，并与公章内容一致。

三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中心法人作为申报单位。

四、如所申报数据中心为某数据中心或某数据中心园区内的一部分，申报数据中心名称中应包含对该具体部分的明确界定。

五、所申报数据中心应确保在自评价报告、第三方评价报告、国家绿色数据中心推荐汇总表中数据中心名称一致。

六、本报告中有关项目页面不够时，可另加附页。

七、自评价报告应按照规定格式填写，提供纸质版一式两份、电子版一份（推荐采用光盘或优盘存储并粘于纸质版封面内方式同步提供）。纸质版使用A4纸打印，于左侧胶装成册并加盖公章和骑缝章。电子版中应包含自评价报告的DOC文档格式、DOCX文档格式或WPS文档格式文件以及加盖公章和骑缝章后全套纸质版自评价报告（含证明材料）逐页扫描内容的单一PDF格式文件。

一、基本信息

（一）申报单位基本情况
单位名称
注册地址
统一社会信用代码
单位性质	（根据营业执照填写）
联系地址
联系人
联系电话
电子邮件
主营业务
近三年主营业务

总收入
近三年

总净利润
已获颁增值电信业务经营许可情况	许可证类别	颁发机关	许可证号
单位简介	（至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机构情况等，500字以内）
数据中心产权情况	（包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成）
承诺函

我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、准确、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

负责人签字：

（盖章）

日期：

（二）数据中心基本信息
数据中心名称	（如为数据中心一部分参评应明确标明参评部分名称）
地址
业务直接主管部门
同意建设批复部门
数据中心负责人
联系人
电子邮件
联系电话
动工建设时间
投入使用时间
数据中心业务模式	□机柜租赁 □自用 □其它（请注明）
业主所属领域	□生产制造 □通讯 □互联网 □公共机构

□能源 □金融 □电子商务 □智能计算 □超级计算 □其他
数据处理业务方向
建筑形式	□多栋建筑 □独立建筑 □建筑的一部分 □其它（请注明）
数据中心等级	□A级 □B级 □C级（参考标准： ）
设计单位
主要施工/建设单位
数据中心总建筑面积（包含机房和所有配套设施、运维人员办公室等）（平方米）	（如为部分参评，此处填所在数据中心总体情况）	参评部分总建筑面积（平方米）	（如为全部参评，重复上栏内容即可）
机房总面积

（安装机柜部分建筑面积）（平方米）	（以下皆为参评部分实际情况）	设计可安装机柜总数
实际安装机柜数
有效应用机柜总数
有效应用机柜

总设计功率(千瓦)
有效应用机柜折合标准机柜总数（个）
年度总电能消耗（万千瓦时）
年度信息设备电能消耗（万千瓦时）
设计电能利用效率

（PUE）
年度实际电能利用效率（PUE）
已安装信息处理设备总数量
安装网络总带宽（Mb）
年度从外部接收数据总和（Mb）
年度向外部发送数据

总和（Mb）
水资源全年消耗量（吨）
余热余冷全年利用量
水资源回收量（吨）
各类电机、泵、风机、压缩机能效等级情况
年度可再生能源应用量（万千瓦时）
可再生能源利用率（%）
节能技术产品

应用数量
所应用节能技术产品

名称
数据中心平面简图

数据中心供配电系统组成拓扑简图

（三）电量计量
计量点设置简图

计量器具配备情况及检定校准情况简要说明

年用电总体情况	年度内总用电量（ ）度，其中空调、照明系统及其他系统（除IT设备外）年用电量 度，信息设备年用电量 度。
以月为单位依次写明连续一年总用电情况，如：申报第一月为2022年7月则写明“2022年7月，2023年8月...”	时间	总用电量	电能利用效率	时间	总用电量	电能利用效率
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度
年 月	度

（四）建筑结构（特殊情况请说明）
结构形式	□钢结构 □钢混结构 □其它（请注明）
外墙形式	□水泥 □玻璃幕墙 □彩钢板 □塑钢板 □铝塑板 □其他
墙体保温	□岩棉 □无保温 □其它 （请注明）	外窗	□有 □无
地板形式	□防静电地板 □其他 （请注明）
地板保温	□有 □无	地板高度	（单位：厘米）
吊顶高度	（单位：米）	楼层梁下净高	（单位：米）
综合布线
走线方式	□上走线

□下走线	电缆走线方式	□上走线

□下走线
其他补充说明：

（五）信息系统基本情况
序号	设备类别（如计算类、存储类等类别）	标称功率	能效情况	数量
1

2

3
4
...
IT系统先进管理技术	□虚拟化技术 □云化IT资源 □高效计算系统

□高效存储系统 □其他高效IT系统（请注明）
其他说明情况：

（六）空调系统
冷源方式
室外机位置
数量
制冷总功率
冷源机组标称能效
冷量传输方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
室内机形式
室内送回风方式
机柜进风温度
IT设备散热方式	□风冷 □水冷 □其它 （请注明）
加湿方式	□空调加湿 □独立加湿
冷热通道	□热通道隔离 □冷通道隔离 □冷热通道隔离 □无
蓄冷系统	□水蓄冷 □相变蓄冷 □其他 □无
蓄冷系统容量
其它需要说明的情况（包括冷源、制冷机组、冷却塔、水泵以及应用的制冷系统节能技术等）

（七）供配电系统
市电引入情况	□源自不同变电站 □源自同一变电站

市电一：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷；

市电二：来自 变电站，电压等级 V。市电进线后端负荷为 台容量为 KVA的变压器和 台容量为 KVA的变压器，可供机房 %的负荷，实际供应机房 %的负荷。
内部供电形式
后备电源情况	□柴油发电机组，本机房共配置（ ）台容量为（ ）KW的柴油发电机组。

□其它 （请注明）
UPS使用情况	用 备	UPS类型
梯级利用锂离子

电池容量
电池总容量
先进储能技术应用情况
氢能应用情况
其它需要说明的情况（包括市电引入、直流供电技术、应用的节能供电技术、错峰用电、电池管理系统、新型的储能技术等情况）

（八）智能化系统
是否具有能源管理信息化系统	□是 □否
序号	已安装智能化系统	实现功能	供应厂商
1	如：动环监控系统	如：动力环境监控功能、能耗监控功能
2
...
其它需要说明的情况：

（九）自建清洁能源利用系统
清洁能源利用形式	□分布式可再生能源 □余能余热 □其他 （请注明）
分布式可再生能源利用形式	□风能 □太阳能 □其它____（请注明）
余热余能回收利用系统形式	□高效热泵 □其他 （请注明）
分布式可再生能源利用量
余热余能回收利用量
其它需要说明的情况：

（十）设备设施管理
水处理设施	□循环水回收利用设施 □污水净化处理设施等设施

□其它 （请注明）
水资源再利用情况	（根据实际情况具体描述，如回收再利用率、污水净化率等）
主要用水器具情况
废弃电器电子产品设备产生种类	□服务器 □计算机 □网络设备 □供电设备 □电池

□空调设备 □其它________（请注明）
废弃电器电子产品设备回收处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
废弃油液种类	□柴油 □机油 □有机冷却液 □其它________（请注明）
废弃油液处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
制冷剂种类	□氯氟烃（CFC） □氢氯氟烃（HCFC） □氢氟烃（HFC）

□其它________（请注明）
制冷剂处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）
其他废弃物种类
其他废弃物处理情况	（根据实际情况具体描述，如回收处理率、综合再利用率等）

（十一）开展的节能诊断、第三方认证、第三方评测等情况
（认证/评测的类别、时间，以及认证/评测机构）

二、绿色数据中心建设相关情况

（一）数据中心基本情况（300字以内）

简要介绍参评数据中心所属领域、地理位置、气候类型、总占地面积、总建筑面积、参评部分建筑面积、参评部分机房面积，参评部分有效应用机柜数量、有效应用机柜设计功率分布情况、有效应用机柜折合标准机柜数、业务类型、数据业务方向、年总用电量等基本情况。可适当配有数据中心外景图、效果图等图片。

（二）绿色数据中心建设总体情况（300字以内）

对照《国家绿色数据中心评价指标体系》，简要介绍在绿色数据中心建设方面开展工作情况以及取得效果，应包括电能利用效率、可再生能源利用率等方面提升情况，并有具体量化结果。

（三）典型经验及做法（1000字以内）

总结并介绍在绿色数据中心建设方面取得的典型经验及做法，应不少于三项，且各项均配有标题。要求文字内容精炼，逻辑清晰，突出建设亮点，体现量化效果，并配有对应图表。

三、绿色数据中心自评表

所申报数据中心进行自评价工作并填写绿色数据中心自评表。填写完整的绿色数据中心自评表放于本小节内，自评表格式见附表。

四、证明材料清单

证明材料包括但不限于以下内容。所证明事项应与申报单位及所申报数据中心名称一致，并可充分证明申报内容。所提供具体证明材料清单在本小节列出，应对证明材料进行编目并标出页码，相关证明文件附在正文后。

（一）营业执照复印件（必要）;

（二）增值电信业务经营许可证复印件（如有）；

（三）相关主管部门允许数据中心开展建设的批复（必要）；

（四）申报数据中心财产权属相关证明（必要）；

（五）能源和环境管理体系认证证书（如有）；

（六）申报数据中心已获得的地方、行业节能环保相关奖励证书（如有）。

五、证明材料

各项证明材料按清单内所列顺序附在本小节内。证明材料可为原件、复印件或扫描件，并需逐页标注页码。

附表

绿色数据中心自评表
序号	指标	权重分值	自评分数
一、能源高效利用
1	电能利用效率	40
2	可再生能源及储能利用水平	10
3	单位信息流量综合能耗下降水平	2
4	能源利用智慧管控水平	5
5	余热余冷利用水平	4
二、绿色低碳发展
6	水资源利用水平	4
7	绿色采购水平	4
8	绿色运维水平	4
9	绿色化改造提升情况	2
10	绿色公共服务水平	3
三、科学布局及集约建设
11	科学布局水平	5
12	集约建设水平	5
四、算力资源高效利用
13	机柜资源利用水平	4
14	算力负荷利用水平	3
15	网络资源利用水平	3
16	信息系统能效及单位能耗产出水平	2
总分